肺腺癌化疗首选药物是培美曲塞，对于使用培美曲塞化疗的病人我们常规会告诉病人要长期服用叶酸。今天有个文化水平比较高的较真的老爷爷一再的追问我，为何一定要补充叶酸，科学依据是什么？不说到他心服口服，他都不肯离开我的诊室，还有一个让他疑惑的问题是明明让补充叶酸，为什么要让他到院外药店买维生素保健品，是不是有什么猫腻，问的我哭笑不得，要想知道究竟，请看完我这篇文章。
培美曲塞于 2005年4月被批准在我国上市，上市已十几年了，属于比较老的药，主要用于非小细胞肺癌及恶性胸膜间皮瘤等肿瘤的治疗，对蒽环类和紫杉类药物治疗失败的乳腺癌也有效。
培美曲塞如何发挥抗肿瘤作用呢？
叶酸在细胞新陈代谢中发挥极其重要的作用。叶酸进入人体内后，在肝脏二氢叶酸还原酶（DHFR）的参与下转化为二氢叶酸（DHF），再经二氢叶酸还原酶（DHFR）参与转化为具有活性的四氢叶酸（THF），四氢叶酸参与体内嘌呤和嘧啶合成过程中一碳基团的转移，是体内合成嘌呤和胸腺嘧啶的重要辅酶。
培美曲塞是一种多靶点叶酸拮抗剂，具有三个靶点，可以抑制二氢叶酸还原酶（DHFR）的活性而使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸，同时抑制胸苷酸合成酶（TS）和甘氨酰胺核苷酸甲酰基转移酶（GARFT），导致肿瘤细胞 DNA 的生物合成明显受到抑制，进而发挥抗肿瘤疗效。
既然要抑制肿瘤细胞叶酸合成，为何还要补充叶酸？
无论是正常细胞还是肿瘤细胞，其DNA合成都需要叶酸的参与和帮助。培美曲塞作为化疗药物同样具有骨髓抑制、呕吐腹泻等不良反应。既往有研究表明培美曲塞血液系统毒性和严重腹泻等不良反应与同型半胱氨酸浓度增高相关，叶酸和维生素 B12 可降低同型半胱氨酸浓度，进而降低培美曲塞血液系统和胃肠道毒性。所以，为了减少对正常细胞的毒性反应，特别是3~4度中性粒细胞减少及口腔溃疡、腹泻等非血液学毒性，使用培美曲塞治疗必须同时服用低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂。
补充叶酸会不会降低疗效？
从作用机制上来看，过量的叶酸会与药物竞争结合叶酰多谷氨酸合成酶，阻断叶酸拮抗剂多谷氨酸形式的合成，阻碍其发挥作用，从而降低化疗药物疗效。所以，我们建议患者长期补充低剂量（400μg）叶酸，既不影响疗效，也能减轻药物不良反应。有些医院没有低剂量叶酸片，会让病人吃5mg一片的叶酸，这种服用方法不推荐。如果没有单纯低剂量叶酸片，可以口服善存或金施尔康，每日一片。
胡洋，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。